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骨科中的阻擋釘

阻擋釘定義：應用于髓內釘外的非鎖定釘，用以改善骨折復位，增強髓內釘固定效果的技術。其主要結合交鎖髓內釘使用，用于阻擋髓內釘在左右或前后的移動，使“骨-內固定復合體”變得穩定的特殊作用的螺釘。

為什么要使用阻擋釘？

Krettek等發現長管狀骨干干骺端單獨使用髓內釘治療時，鎖釘由內向外置入難以保證矢狀面上骨折塊的穩定，因髓內釘主釘的直徑與干骺端髓腔直徑大小存在差異，主釘與髓腔皮質沒有緊密相連，在冠狀面上主釘在髓內釘可以左右滑動，因此“骨-內固定復合體”變得不穩定，最終導致對位對線不良的發生。另外，阻擋釘還可以用來復位，糾正骨折斷端的成角和移位。

Krettek等人在骨折同側置入兩枚阻擋釘以糾正無擴髓髓內釘置入后的成角移位。因為現代髓內釘均為擴髓的髓內釘，遠端的骨折匹配較好，現基本只需置入一枚阻擋釘即可。

機械力學特點

髓內釘進針點和髓內釘針尖分別是骨折穩定的第一點和第二點，髓內釘阻擋技術通過增加穩點第三點來獲得骨折的穩定。下圖1、2、3處分別代表髓內釘固定的三個穩定點。

作用機制及原理

阻擋釘的作用：限位和復位。

復位：阻擋釘可以用以糾正骨折斷端的成角和移位。

限位：阻擋釘可以限制髓內釘在干骺端的滑動，從而有效的克服應力遮擋，將側方和扭轉載荷產生的剪切應力轉化為縱向壓應力，使“骨-內固定復合物”更加穩定。

1.延長骨皮質，起到阻擋作用：

阻擋釘可以起到延長骨皮質的作用，在局部某一方向置入阻擋釘后，髓腔則會在這一局部相對縮小，就如骨皮質向髓腔內延長了一般，同時限定了髓內釘在髓腔的活動度。

2.克服應力遮擋：

阻擋釘是結合交鎖髓內釘對骨折進行的一種固定方式，可以避免折彎、剪切及旋轉等有害應力，最大限度地克服了應力遮擋作用，骨折愈合率高。

何為應力遮擋效應？

應力遮擋效應：是指兩種或者多種具有不同剛度的材料共同承載外力時，具有剛度較高的材料將會承擔較多的載荷，而剛度較低的載荷則只會承載較低的載荷。

應力遮擋與骨重建理論：在骨骼中，骨組織中的成骨細胞和破骨細胞通過感受力學刺激來對骨的生長或吸收來進行調控。當骨的應變低于50～100微應變、應力低于1～2MPa時，骨組織發生吸收；當骨的應變高于1000～1500微應變、應力高于20MPa時，骨組織發生生長；而當骨的應變高于越3000應變、應力高于60MPa時，骨組織發生損傷。

當骨組織中發生應力遮擋時，骨上的應力水平往往長期處于較低的水平，從而使得骨組織發生吸收，造成骨折部位的骨質疏松，成為術后再骨折的重要誘因。

3.改變髓內釘力學生物特性：

阻擋釘可以加強髓內釘的穩定性，可以糾正旋轉和成角移位，使骨折斷端對位對線良好。從而將側方和扭轉載荷產生的剪切應力轉化為縱向壓應力，使“骨-內固定復合物”更加穩定。

眾所周知，側方和旋轉載荷產生的剪切應力，可以驅動成纖維細胞增殖為纖維組織，造成骨內部應力重新分布，骨斷端的板層界面應力過于集中，對骨折的愈合不利。而縱向壓應力可以驅動陳谷細胞和成纖維細胞分化成骨，有利于骨折愈合。

阻擋釘的位置

第1種情況：當阻擋釘用于復位和糾正旋轉、成角移位時，使用銳角原則做指導。

如下圖，B線為骨折線，A線為干骺端骨折塊的軸線

1、首先畫出骨折線

2、畫出較大骨折塊的軸線（一般是干骺端骨塊）

3、首先確定理想銳角

4、在干骺端骨折塊銳角部分置入阻擋釘（左圖C點）

5、精準位置：距離骨折線以遠1cm，髓腔中線6～7mm位置。

第2種情況：當阻擋釘發揮限位作用時。

在置入阻擋釘后，骨折斷端對位對線良好的情況下，時常發現阻擋釘的位置并不居于髓腔中央，此時可以置入阻擋釘以發揮限位的作用，使髓內釘居于髓腔中央，防止髓內釘在髓腔中的擺動。

位置：距離骨折線5～6cm，離髓腔中央6～7mm。

特殊情況1：

在一部分極少的病例中，阻擋釘需要置入骨折成角的凸側，如脛骨遠端骨折，在近骨折端外側，骨皮質量較少，無法在在骨折線的凹側打入阻擋釘，此時可以在成角凸側骨折極遠端置入阻擋釘糾正成角移位（如下圖）。

特殊情況2：

置入兩枚阻擋釘：當置入一枚阻擋后，髓內釘相對于髓腔仍然有較大活動度時，可以在另一側再置入一枚阻擋釘。也有在矢狀位和冠狀位等不同方向同時使用阻擋釘的先列。